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摘 要：随着医保预付费制度的实施,尤其是病种管理、疾病诊断分组（DRGs）等医保付费结算方式的逐步推行,加剧了医疗行业的竞争.本文在分析了DRGs付费方式在我国推行的背景和DRGs对公立医院医疗成本的影响后,提出DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理的新思路.
关键词：DRGs；付费方式；成本管理
医保付费方式改革是医疗保险制度改革的核心内容,也是我国新医改的重要组成部分.近年来,随着预付费制度的实施,尤其是病种管理、疾病诊断分组（DRGs）等医保付费结算方式的逐步推行,加剧了医疗行业的竞争.医保付费方式改革,使医疗费用的增速和医保机构自身的管理风险得到了较好的控制,但是在将医疗费用管控的责任转移到各公立医院的同时,也加大了公立医院的财务风险和管理压力,如何科学、合理地对医疗费用实施控制,在医疗市场竞争中占据有利地位,已成为当前各公立医院成本管理面临的管理重要课题.
一、DRGs付费方式在我国推行的背景
目前,我国各地的基本医疗保险费用均已经开始实行总额预算控制的预付制付费方式.即政府或医保机构以定点医疗机构前几年的医保费用支出为依据,在年初确定预算总额、人次人头比、药占比和人均费用增长率等指标,医保年度结束后,医保机构根据各定点医疗机构下达的年度预算总额和实际提供的医疗服务量,对年度预算总额的执行情况实施考核,在剔除不合理的费用后超支部分按比例承担.这种付费方式倒逼医疗机构合理控制医疗服务成本,有效地遏制了医疗费用的过快增长,提升了医保机构的管理效率,降低了医保机构的管理成本,保证了社保基金的收支平衡.但是,在实施过程中也发现部分定点医疗机构为了防止医疗费用超过预算总额,会减少某些必需的医疗服务项目,或推诿和拒绝收治预期费用较高的危重患者,导致医疗纠纷增多,患者满意度下降.
DRGs付费方式,即疾病诊断相关分组法.它属于按病种付费的一种方式,是用于医保付费管理和医疗质量绩效评价的精细化管理方法.它依据患者的病情和治疗经过进行分类,并将资源消耗相似的病例组合在一组,实现对复杂的医疗服务产出进行分类组合管理.这种付费方式在控制费用的同时,能够综合考虑到患者的年龄、性别、病种、病情、医疗需求、住院天数、临床诊断治疗等因素.通过对疾病进行分组后,每一个疾病诊断相关组内的价格标准相同,医保机构根据患者所属组别的价格标准一次性对医疗机构进行补偿,医疗机构取得的医疗服务收入与每个患者在就医过程中实际花费的医疗费用不相关,而与每个疾病及其诊断分组相关联.较之总额预算控制付费方式,DRGs显得更加科学合理,有助于我国强化医疗机构控制医疗费用的自觉性,使其在提供医疗服务时更加注重服务效率和医疗质量,减轻国家和个人的医疗费用负担,遏制医疗费用快速增长,有效缓解看病贵的问题,同时,也对医疗机构医保基金的使用和管理提出了更高的要求.
按疾病诊断相关分组付费（DRGs）,是当前国际上应用较为广泛的一种医疗服务预付费方式.2004年,国家卫生部下发的《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》,首次提出按病种收费管理的要求,并确定在辽宁等省市开展试点工作；2009年,**、国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》,再一次明确了要积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式；北京、上海等经济发达地区开始率先探索门诊服务按人头付费、住院和门诊大病服务按病种付费；2015年出台的《关于印发控制公立医疗费用不合理增长的若干意见通知》,鼓励推行疾病诊断相关组（DRGs）付费方式；2017年1月,国家发改委、卫生计生委、人力资源和社会保障部四部委联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》,对公立医院开展按病种收费提出了新的要求,旨在**医院目前人满为患的局面,引导患者小病在社区、大病不出县,有效缓解看病难的问题,控制公立医院医疗费用不合理增长.
二、DRGs付费方式对公立医院医疗成本管理的影响分析
长期以来,我国公立医院执行的是按医疗服务项目收费,为了获得更多的费用补偿,医务人员往往倾向于多开检查项目或多用贵重药品.在DRGs付费方式下,医保机构通过确定临床路径测算出病种每个分组不同级别的医疗费用价格标准,并以其作为DRGs支付依据,支付患者在整个就医过程中的费用,医院节余归己、超支不补.医院在提供医疗服务前即可预知资源消耗的最高限额,医院的收入与收治患者发生的实际成本无关,DRGs成为医院各种服务项目盈亏有临界点.为了获得高于本区域内医疗费用标准平均水平的经济效益,公立医院必须将费用控制在DRGs支付标准以内,以低于DRGs支付标准来提供医疗服务才能有结余,否则就会出现亏损.
DRGs付费方式的实施,倒逼公立医院把更多的精力放在控制医疗成本上,加强医疗成本的精细化管理,引导医务人员将工作重心放在医疗安全、医疗质量、内部成本控制和减少损失浪费方面,选择合理的临床路径和医疗技术,寻找疾病最佳的临床干预策略,按最具效率的方式实施诊疗增加收入,促使公立医院的运行效率得到提升.
三、DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理的新思路
（1）完善全面预算管理制度,强化预算管理的约束力.公立医院的全面预算是以医疗服务收入预算为起点,扩展到患者次均费用、医疗服务成本和医疗服务量等方面的预算,是一个完整的管理制度體系.科学合理的全面预算管理制度是控制医疗成本、降低医疗费用、提高医疗资源利用效率的有效管理手段.公立医院应充分运用全面预算管理工具,规范内部收支运行.一是公立医院在编制科室收入预算时,首先要核定各科室住院和门诊患者的人均费用；然后依据各科室历史的医疗服务量,在充分考虑医疗新技术的应用和医疗市场竞争等因素的基础上确定科室预算年度的医疗服务量；最后分别测算出各科和全院的医疗服务收入预算.核定科室人均费用、次均费用,一定要结合各科室的历史数据、成本因素以及医保机构制定的人均费用和次均费用控制标准.二是在编制科室费用预算时,要尽可能地减少科室药品和医用耗材的比重.由于药品和医用耗材在医疗费用中占比较大,尤其是实施取消药品零差价的医改新政后,医院取得的药品收入变成了医院的药品成本,降低药品和医用耗材成本是控制患者医疗费用的重要手段,因此,科室和医务人员在诊疗活动中应减少不必要的医用耗材使用,尽量使用性价比高的药品和医用耗材,控制不合理的医疗费用支出.三是要对科室收支预算执行情况进行日常监管,实时掌握各科室人均费用、次均费用预算的执行情况,分析人均费用、次均费用增长的原因,有针对性地提出医疗费用控制措施.通过完善全面预算管理制度,引导各科室主动控制医疗费用,强化预算对医疗成本管理的约束力.
DRGs付费方式论文参考资料：
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