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解决不同系统间互联互通的标准管理问题,是我省结算模式的关键.这个决定了安徽的异地结算体系是“风景”不是“盆景”.
伴随着流动迁移人口快速增长,持续增长的异地患者就医和即时、足额报销之间的供需矛盾日趋凸显.
为此,国家卫生计生委要求,在2016年实现省内即时结算,并要求其管理的辽宁、吉林、安徽、海南、四川、贵州、西藏、陕西、甘肃等9个省份新农合跨省异地即时结算全面展开试点工作.
就实现省内新农合即时结算而言,安徽省比国家要求提前了7年,而全面打通新农合跨省异地即时结算,安徽只用了6个月.
安徽究竟解决了哪些核心问题?在推进过程中还有哪些不为人知的细节?
就上述问题,《民生周刊》记者对安徽新农合“异地即时结算”的实际操作者安徽省农村医疗合作办公室主任汪和平进行了专访.
民生周刊：安徽新农合异地就医结报体系备受关注,因安徽新农合历时十余年构建五级信息即时结报体系,该体系除实现了省内异地即时结报外,还是跨省实现异地结算的先决条件.您是否认可这种观点?为什么?
汪和平：我认可这个观点.
安徽省新农合这一最大民生工程之所以得到社会各界认可,“横到底、纵到边、互联互通的一张大网”覆盖省、市、县、乡、村五级医疗机构的即时结报信息系统发挥着重要作用,可以从以下四个方面来理解.
一是满足异地患者即时、足额报销需求.二是提高了新农合管理水平和效率,解放了经办人员的手脚,使其腾出更多时间开展核查等工作.三是为不合理的医疗行为提供了监督检查的线索.四是为我省贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医保政策的顺利实施,以及无缝对接国家平台省外医疗机构全面联网结报打下了坚实基础.
没有五级信息系统,这些都难以做到,至少不能做好.
民生周刊：早在2009年,安徽便实现省级管理平台和79个县级结算平台对接.这比国家卫计委要求在2016年实现省内即时结报提前了7年.那么,县级结算平台是否为五级信息系统的基础?
汪和平：在2008年开始筹划信息系统网络建设时,我省提出两种架构：一种是建一个省级结算平台,市县均不再建设结算平台；第二种是设立省级管理平台,建设县级结算平台,两者分工协作.然而,由于8年前信息技术、宽带网络难以支撑大平台,大数据平台的概念还没有起步,部分县已经建成运行了县级平台等原因,最终我们选择采取省县两级平台建设架构.
民生周刊：县级平台在五级信息系统中究竟发挥何种作用?
汪和平：目前的省县两级架构中,县级平台以具体结算功能为主,是五级网络的基础.发挥的作用如下.
第一最大功效是结算,所有患者的任何一笔报销费用都必须由系统结算.第二是和省级平台的业务标准交互.县级平台中新农合药品目录、诊疗目录、疾病编码（ICD）、定点医疗机构等名称和代码必须做到全省绝对统一.第三是管理维护县域内所有参合人员基本信息,包括姓名、性别、身份证号、*、缴费记录等信息.第四是报销政策的维护管理,包括各种补偿类型（如普通门诊报销、慢性病报销、住院报销、按病种付费报销、按床日付费报销、意外伤害报销、住院分娩报销等）的具体报销政策的维护,以及起付线、封顶线、保底比例以及具体的规定等.第五是进行县域内新农合的相关统计分析,如各乡镇、各年度的参合率、报销水平、报销额度等指标统计分析,各医疗机构次均费用、可报销费用、实际补偿比等指标统计分析比较等,年度或不同季度的基金运行情况、基金风险预警等功能.
民生周刊：在您看来,安徽结算模式解决了哪些核心问题?
汪和平：解决不同系统间互联互通的标准管理问题,是我省结算模式的关键.这个决定了安徽的异地结算体系是“风景”不是“盆景”.
虽然国家卫计委有新农合建设的技术要求,但既没有规定具体的业务操作环节,又没有规定新农合报销待遇的环节.另外,由于我省县级平台由多个承建商完成,不同承建商开发系统时采取的技术以及应用的代码等均不相同,所以就必须在多个业务标准上进行统一,并在全省范围内绝对执行.
不僅如此,参合数据库格式、医疗机构、药品目录、材料目录、诊疗目录、疾病诊断、补偿类型的名称和代码要确保统一.以疾病诊断为例子,尽管国家有疾病诊断的统一编码（ICD）,但在实际工作中,各医疗机构都没有100%地应用,容易导致在全省联网时系统无法识别.我们在规范、统一各系统和医疗机构间接口方面花费了大量的精力.但这份坚持成就了五级信息系统,造就了新农合异地即时结算安徽样本.
民生周刊：哪些方面的因素成就了安徽模式?
汪和平：这是否可以称之为安徽模式,尚无定论.但安徽新农合异地结算工作取得阶段性成果,最重要的是领导重视.当初在启动信息系统建设时,对于如何建设谁都没有准确答案.在这样的背景下,面对即时结算这一最大民生工程,省人社厅领导支持安徽省农合办牵头做这项工作,并给予大力支持.这在某种程度上是我们攻坚克难的动力来源.
民生周刊：对具体实施者推进异地结算工作有哪些建议?
汪和平：首先,具体实施者既要懂新农合业务,又必须在一定程度上懂信息化,否则两张皮难以捏在一起.特别是信息系统的建设流程、大体的技术特色要了解,不能被开发商牵着鼻子走.其次,实施者需有敬业精神,信息化全省联网工作和一般的行政工作不同,信息化工作不是开个会或检查一次就能完成.需要不断和各系统开发商、业务单位进行深入讨论,每次讨论都会有新问题需要决策和统一,否则难以继续向前推进,互联互通的目标难以实现.
风景论文参考资料：
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