原创《柳州模式开拓医保智能监管新模式》：关于免费医保论文范文在这里免费下载与阅读,为您的医保相关论文写作提供资料。
广西柳州市作为国家医改试点城市,积极探索建立医保智能监管平台,通过制定规则设定前置审核,用“电子眼”对医生诊疗过程进行全程监督,促进医疗服务行为做到“四个合理”（合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费）,实现了医保基金监管由粗放走向精准,并取得显著成效.2016年,柳州市人力资源和社会保障局通过医疗保险智能监控平台拒付87家定点医疗机构违规费用87.93万元.近日,《中国劳动保障报》《第一财经报道》《21世纪经济报道》等国内知名媒体先后就柳州市医保智能监控进行了报道,认为柳州在医改过程中,通过信息技术先进工具,强化医疗保险的精细化管理,达到规范医疗服务行为的目的,为医改探索了一条新的途径,称之为“柳州模式”.
一、用高标准的“规则”武装“电子眼”
医院普遍存在大处方、滥检查、重复用药、乱收费等过度医疗现象,在加重群众负担的同时,还对医保基金造成巨大的浪费,给医保基金带来了较大压力.怎样应对这些问题?柳州市的办法是,利用先进的信息化大数据,建立医疗保险智能监控平台,实现医疗保险的精细化管理.
自2012年7月开始,柳州市和海虹企业股份有限公司合作,构建医疗保险智能监控平台.通过监控平台这个“电子眼”帮助医务人员审核相关处方、医嘱.为使平台对医疗服务行为监控精准、有效,柳州市建立了高标准的、完善的“规则”数据库.用高标准的“规则”武装“电子眼”.首先,建立了国家标准的临床知识库,并经过国家卫生部医院管理研究所认证.其次,在国家标准的临床知识库的基础上,因地制宜增加了医疗保险的相关政策规定,出台《柳州市关于进一步规范医疗服务行为的通知》,将大量的医疗行为标准尽可能量化,并形成管理规范,转换为系统智能工作的指令.最后,用高标准“规则”武装“电子眼”,通过计算机软件设计,形成系统运行的经验规则、报销规则、临床规则等综合审核规则；系统将根据参保人信息、单据信息、历史就诊信息以及疾病诊断、药品项目、检治项目,对每份医嘱、每张处方进行智能审核监控.对不符合根据临床路径制定临床规则的,自动给予识别、提示,达到帮助医务人员规范医疗服务行为的目的.
二、多角度设置“电子眼”
由于疾病的治疗存在较大个体差异,医務人员对个体病人的治疗有时和临床路径不尽相符是合理的,光有高标准的“规则”武装“电子眼”还远远不够.为此,柳州在布局“电子眼”过程中,不断摸索,最终找到了解决问题的办法,即：采用事前、事中、事后多角度设置“电子眼”,不同角度监控各有侧重点,基本实现了监控准确、合理、有效.
——事前监控提示.将“电子眼”安装在全市各医疗机构的HIS系统上,实现每位医生在自己的终端开处方、医嘱时,系统能事前自动匹配,对问题处方、医嘱进行提示,告知违规内容.如果医生认为监控所提示的有理,可立即更改纠正错误；如医生认为确需执行自己的处方、医嘱时,医生可以在提示的对话框里填写说明,简述理由,作为事后相关部门判断和完善临床规则的依据.就像开车闯红灯一样,一般情况下,不闯红灯.但如果是救护车等特殊车辆执行紧急任务,也可免责.事前监控提示有效指导了医务人员的医疗服务行为符合国家临床诊疗规范要求,符合医保规则,做到早发现、早提示,全程监管不留死角.它减轻了医保监管工作压力,使得医保医疗专业人员由电脑审核转移到床边审核.同时,事前监控提示可避免医生违规操作,明显减少医院“被拒付费用”,有利于缓解医保部门和院方矛盾,规范医疗服务流程.“电子眼”成为了医生的“第二大脑”和良师益友,帮助医生用好手中的“笔”.
——事中监控提示.对于没有使用HIS系统的定点医疗机构,医务人员开具处方、医嘱后,患者在医保缴费时,系统将对其诊断、处方、医嘱进行审核,并对违规处方、医嘱进行提示,告知违规内容,达到事中纠正违规处方、医嘱的目的.
——事后智能直接确认.对于已经实现事前、事中监控提示的定点医疗机构,对违反量化的医保规则的单据,列出批量审核结果,在医保业务系统中直接进行拒付.
——事后重点确认.对于未能量化的相关规则,事后审核系统发现的问题数据,经办机构相关工作人员可以根据不同时期或不同定点医疗机构的情况分专科、医疗项目进行重点核实,即把选取的问题单据通过系统反馈平台,让定点医疗机构进行说明,说明有理的,免予拒付；反之确认拒付.对于有争议的问题单据,组织医保专家委员会的专家进行讨论裁决.
——事后重点核查确认.事后审核系统发现的问题单据,如需到现场进行进一步核实的,社保部门将派遣相关人员到现场对相关病历、医嘱、医疗记录档案进行核查,最终确认是否存在违规行为.对于发现重大问题线索的,可立即立案进行专案调查处理.
——事后重点数据使用.通过智能监控系统对医疗处方的审核,对大量的数据进行分析,从而实现医疗保险服务的宏观监控.
三、通力合作用好“电子眼”
医保智能监控是一个信息化的管理工具,其目标就是要求医务人员做到医疗服务行为的“四个合理”.为运用医疗智能监控平台,柳州市高度重视,相关职能部门积极协调,定点公立医院积极配合,共同参和监控平台的本地化开发、对接.目前,全市二级以上定点医疗机构已完成布局,全部实现了事前、事后监控.医保智能监控平台,已普遍得到了广大医务人员的认可,有医生说：“临床知识浩瀚如海,加上医保繁杂的各项规定,工作中难免有忘记和遗漏,现在有了智能监控系统,它就像我们的‘第二大脑’,成了我们的良师益友.”
临床数据的准确性决定了智能监控平台能否准确实现审核.过去,由于全市各医疗机构所使用的疾病诊断库（ICD）版本各不相同,加上医务人员在诊断录入时的错漏,造成了大量的临床数据不准确,由此造成监控平台审核出了大量的“假阳性”数据,给社保部门和医院造成了很大的困扰.为了进一步提高“电子眼抓拍”的准确性,柳州市社保经办机构正在组织完善相关基础数据工作,即统一全市各定点医疗机构疾病诊断ICD-10、制定统一的疾病诊断录入标准、完成医院HIS系统和金保系统数据比对,确保监控规则落实到位.相信,相关基础数据建设工作完成后,医保智能监控平台的管理水平将“进化”到更高的台阶.
柳州市医保智能监控平台运行以来,参保人员人均医疗费用平均增幅得到了很好的控制,定点医疗机构的违规行为明显减少,社保部门对定点医院违规的拒付总额也逐年降低.2015年,全市 定点医疗机构的平均住院费用为9977元,2016年为10080元.按广西14个城市的医疗资源总体水平排列,柳州市应紧随首府南宁之后名列第二,但 定点医疗机构的平均住院费用却持续排在全区倒数几名,这些成绩的取得离不开智能监控平台的建设和运行,它将在柳州市的医改过程中发挥应有的积极作用.
（作者单位：柳州市人力资源和社会保障局）
医保论文参考资料：
结论：柳州模式开拓医保智能监管新模式为关于本文可作为相关专业医保论文写作研究的大学硕士与本科毕业论文2018年医保报销新政策论文开题报告范文和职称论文参考文献资料。
